A medicina paliativa, exercício de ciência e humanidade

Os progressos científicos, que permitem levar a intervenção médica cada vez mais longe, e a difusão da mentalidade a favor de eutanásia, que considera o doente terminal como uma vida sem valor, revela sérios problemas à medicina. Tão contrário à ética é provocar a morte como ocasionar sofrimentos inúteis com tratamentos terapêuticos intensivos. Porém, as fronteiras entre um e outro destes procedimentos são por vezes muito confusas. A via intermédia é a medicina paliativa, uma nova especialidade que, como afirma o Dr. Gonzalo Herrans neste artigo, precisa de grandes doses de ciência e de humanidade. A medicina paliativa, a dar ainda os primeiros passos, converter-se-á em pouco tempo numa especialidade de elevada qualidade científica. Há quem duvide da sua utilidade e eficácia face aos rendimentos, que se consideram baixíssimos quando se medem os seus êxitos com a bitola económica do utilitarismo ou com o barómetro hedonista da qualidade de vida.

Na realidade, a medicina paliativa põe em relevo dois aspectos nucleares desta ética médica: o respeito médico pelos fracos e o reconhecimento do carácter finito das intervenções curativas do médico.

A especial dignidade do fraco

A medicina paliativa confronta-se com doentes desenganados, terminais. Umas vezes, o mal é prevalentemente físico e caracterizado pelo avanço irreversível e destruidor do organismo. Outras vezes, é evidente a deterioração da vida de relação: a demência, o coma profundo e persistente, a lesão cerebral.
Como se devem comportar os médicos perante estas vidas irremediavelmente destruídas?
Alguns pensam que há seres humanos tão danificados pela doença e pelo sofrimento que lhes deve ser retirado todo e qualquer tratamento, bem como os alimentos e a água. Mais: que alguns deles devem ser aliviados pela eutanásia, como única intervenção médica que os pode beneficiar. (…)
Uma das ideias mais fecundas e positivas, tanto para o progresso da sociedade como para a educação de cada ser humano, consiste em compreender que os doentes são importantes. Por causa deles, nasceu precisamente a medicina. Porém, apesar de decorridos dois milénios de cristianismo, o respeito pelos débeis e fracos continua a encontrar resistência no interior de cada um de nós e no seio da sociedade. Hoje, a recusa da debilidade é aceite e exercida numa escala sem precedentes. Se na tradição médica cristã ser fraco era título suficiente para tomar um ser credor de toda a protecção e respeito, hoje, em muitos sítios, a debilidade é um estigma que significa destruição.

Ser doente incurável não é sinónimo de sucata

A medicina não se imunizou contra esta nova mentalidade. Assim, ela não terá já por fim exclusivo curar o doente e, se isso não for possível, aliviá-lo dos seus sofrimentos e consolá-lo, mas recuperá-lo para um nível exigente e quase perfeito de qualidade de vida. Os hospitais convertem-se em oficinas de reparações: ou conserta os pequenos defeitos ou o destino é a sucata. Quem assim ordena é a nova aristocracia do bem-estar e do controlo demográfico. A medicina tomou-se, numa palavra, um instrumento da engenharia social. Os médicos têm de compreender que o seu primeiro dever ético -o respeito pela vida – se concretiza, antes de mais, no respeito pela vida debilitada. Em toda a medicina, o respeito pela vida está ligado, de forma indissolúvel, à aceitação da sua vulnerabilidade, à fragilidade do homem e à inevitabilidade da sua morte. O médico não tem nada a ver com os sãos e com os fortes, mas com os doentes e com os fracos, com gente que está perdendo o seu vigor físico e as suas faculdades mentais, em suma, com a vida.

Não discriminar

O doente terminal tem direito à atenção do médico, ao seu tempo, à sua capacidade e inteligência. E possui esse direito na medida em que há ou pode haver sempre uma hipótese de ser curado e recuperado para uma vida normal. Deste modo, existe a obrigação de atender cada um, tal como é, mas sem discriminações. Todavia, com inusitada frequência, o doente terminal recebe menos atenção e afecto. Por isso, o médico precisa de rever com frequência a forma como decorre a sua conduta relativamente ao princípio ético de não discriminar.

A prova de Ruskin

É conveniente que todos, médicos ou não, se submetam àquilo a que costumo Chamar a prova de Ruskin. Esta é a pedra de toque para medir a firmeza do nosso compromisso de não fazer discriminações. Ruskin pediu um dia às enfermeiras que participavam num curso sobre “Aspectos psicossociais da velhice” que descrevessem de forma simples como seria o seu estado de espírito se tivessem que atender a casos como este que propôs como exemplo: uma doente, que aparenta a idade cronológica, não comunica verbalmente, nem entende a palavra falada. Balbucia de modo incoerente durante horas seguidas e parece desorientada no que diz respeito à sua pessoa, ao espaço e ao tempo, ainda que dê a impressão de que reconhece o seu próprio nome. Não se interessa nem coopera no seu próprio asseio. Devem ser-lhe ministradas comidas moles, porque não tem dentadura. É incontinente, e por isso é necessário mudar-lhe a roupa e dar-lhe banho com frequência. Baba-se continuamente e a sua roupa está sempre manchada. Não pode andar e o seu padrão de sono é irregular, despertando frequentemente de noite e acabando por acordar os outros com os seus gritos. Se bem que na maior parte do tempo pareça tranquila e amável, por vezes fica agitada e surgem crises de choro sem motivo aparente. Assim são os seus dias e noites.
A resposta que os alunos costumam dar é geralmente negativa. “Tratar um caso assim seria aterrador, ou uma forma de delapidar o tempo de médicos e enfermeiras. Casos como este deveriam estar em asilos: já não há nada a fazer por eles”, dizem alguns. Os mais determinados ainda afirmam que “um caso destes é uma prova muito dura para a paciência e vocação de qualquer um. Se todos os doentes fossem como este, a atenção e cuidado dos idosos seria para médicos e enfermeiras santos e não para médicos ou enfermeiras comuns”.
Quando se lhes diz que tais respostas são incompatíveis com a ética do não discriminar e, o que é pior, injustificadas, os comentários costumam ser de desdém e recusa. A prova de Ruskin acaba, fazendo circular entre os participantes a fotografia da paciente atrás referida: uma bela criatura de seis meses de idade. Acalmados os protestos do auditório por ter sido vítima de um engano, é o momento de considerar se o solene e auto-gratificante compromisso de nunca se fazer discriminação pode ceder perante as diferenças de peso, idade, perspectiva vital, sentimentos que inspira o aspecto físico dos diferentes doentes ou se, pelo contrário, se deve sobrepor a estes dados circunstanciais.
É óbvio que muitos estudantes e médicos hão-de mudar no seu modo sentimental de ver os seus doentes. Hão-de convencer-se de que um velho doente é, como ser humano, tão digno e amável como um bebé. E os doentes que estão consumindo os dias da sua existência, incapacitados pela demência ou pela dor, merecem o mesmo cuidado e atenção que aqueles que estão a iniciar a sua existência na incapacidade da primeira infância.

Fugir das intervenções meramente fúteis

É essencial que o médico seja capaz de reconhecer os limites práticos e éticos do seu poder. Não lhe é suficiente saber que na realidade não é todo-poderoso tecnicamente, nem pode dar solução a tudo. Deve ter a noção de que há limites éticos que não podem ser ultrapassados por causa da inutilidade da sua acção. Para isso ele deve ter presente duas coisas: primeiro, ter a noção exacta de que os seus meios de actuação são limitados e finitos; segundo, deve aceitar que nem o abandono nem a obstinação são respostas éticas para uma situação terminal, mas sim a medicina paliativa.
Presentemente trabalha-se para definir, em termos éticos, os protocolos clínicos, o que deve ser entendido pela noção de futilidade médica. Há uma futilidade diagnóstica como há também uma futilidade terapêutica. Igualmente, existe um assanhamento terapêutico e também uma obstinação diagnóstica, antiéticos um da outra. A fronteira entre a recta conduta paliativa e o erro do zelo excessivo não está bem definida em muitas situações clínicas. Desconhece-se também o êxito de muitas intervenções médicas. Haverá sempre uma franja mais ou menos ampla de incerteza, na qual o médico terá que decidir na indeterminação e optar por oferecer ao seu doente o benefício da dúvida. Não pode esquecer o risco de a aplicação do remédio poder resultar pior do que a própria doença.

Visão binocular

Para não se desorientar no complexo decurso da sua relação com o doente terminal, o médico paliativo deve ter na observação do seu doente uma visão binocular, deve ter presente que a sua relação com o doente é, por um lado, uma relação interpessoal: tem diante de si um ser humano, cujas convicções e desejos hão-de ser tidos em conta e satisfeitos na medida em que forem razoáveis. Esta relação deve estender-se também aos familiares do enfermo. Isto deve ser visto pelo médico com a sua visão sensível dirigida ao lado humano e pessoal do seu doente. Porém, ao mesmo tempo, deve atender às necessidades e limites da já precária biologia do paciente terminal, da vida que se vai apagando. Com o seu “olho clínico”, o médico deve conseguir ver por baixo da pele do seu doente terminal um objecto biológico gravemente degradado. O enfermo não pode ser reduzido a um mero conjunto de moléculas desorganizadas, órgãos desconcertados, a um sistema fisiopatológico caótico, em vias de se desintegrar. Pode ser tudo isso, mas é ainda uma pessoa. A visão binocular do médico há-de integrar e sobrepor a imagem desse sistema fisiopatológico, cuja doença está para além de qualquer possibilidade de recuperação, com a desse ser humano que não pode abandonar e que deve respeitar e tratar até ao fim.
Aqui reside precisamente a grandeza e o risco da medicina paliativa. Ver simultaneamente as pessoas, para permanecer a seu lado, e ver a sua biologia a desintegrar-se, para se abster de acções fúteis. O médico necessitará sempre desta dupla visão, porque lhe é exigida pela sua dupla condição de homem que cuida de outros homens ao mesmo tempo que cultiva a ciência natural. Na relação médico-doente há-de haver momentos em que prevalece a relação eu-tu, sujeito a sujeito, interpessoal, e os momentos em que fica de fora esse elo de ligação para se fixar apenas no doente-objecto, em que este se converte de facto num objecto de observação e intervenção científica, a fim de se descobrirem as causas e natureza do processo patológico e do tratamento correspondente.

Aliviar e consolar

A avaliação clínica dos dados obtidos através da exploração física, das análises bioquímicas ou da invasão instrumental, simboliza esse elemento objectivo na relação médico-doente que, pela sua própria natureza, exige o maior desprendimento possível de toda a consideração subjectiva e de todo o vínculo emocional afectivo. O médico deixaria de ser um bom medico se, nesse momento não pusesse de lado a compaixão e simpatia para calcular “friamente” quais hão-de ser os justos limites da sua intervenção.
Finalmente, chega o momento em que todos os indicadores científico-objectivos sentenciam que o processo se tornou irreversível e que se iniciou a fase terminal da doença. O médico deve então abandonar a ideia de curar e meter ombros à missão – muito exigente em saber, competência e humanidade – que consiste em aliviar e consolar. O reconhecimento de que no campo da profilaxia nada ficou por fazer é já uma nítida manifestação de humanidade, um acto de elevado valor ético, cheio de solicitude. Pode ser uma conjuntura psicológica difícil para todos: para o doente, para os familiares e para o médico, na qual se pode pôr à prova a confiança que aqueles têm nele. Mas as pessoas, hoje, entendem perfeitamente que a sua confiança no médico já não se pode basear apenas na simpatia afável e indulgente do doutor, na sua humanidade de significado popular. Tal confiança apoia-se cada vez mais na sua competência, na sua familiaridade com métodos de diagnóstico e tratamento praticados e na comedida renúncia ao fútil, no seu domínio da medicina paliativa.

Texto transcrito da revista Atlântida, de uma entrevista concedida pelo Dr. Gonzalo Herrans, catedrático de Anatomia Patológica na Universidade de Navarra e presidente da Comissão Deontológica do Colégio de Médicos de Espanha.

FOCO N.º 45